匝瑳市において地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には、下記の書類を提出する必要があります。

また、既に指定を受けている事業所（施設）においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了前に更新の手続きを行ってください。

指定申請に必要な書類

指定申請時には以下の書類の提出が必要です。

1. 事業所指定申請書（全サービス共通）
2. 付表（サービス種類ごとに様式が異なります）
3. 添付書類（サービス種類によって必要な添付書類が異なります。サービスごとの添付書類一覧を確認してください）
4. 加算などに関する届け出（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表）

上記以外にも、職員の資格や加算の要件などを確認できる書類の提出を求める場合があります。

申請方法

郵送または持参

申請先

〒289‐2198
 匝瑳市八日市場ハ793番地2
 匝瑳市高齢者支援課介護保険班

申請期限

指定を受けようとする月の前月1日まで
原則として、指定は毎月1日付けで行います。

申請書類ダウンロード

以下から申請書類をダウンロードできます。

• 事業所指定申請書（第1号様式） [PDF形式／134.24KB] ／ 事業所指定申請書（第1号様式） [WORD形式／26.93KB]
• 事業所指定更新申請書（第9号様式） [PDF形式／86.5KB]／ 事業所指定更新申請書（第9号様式） [WORD形式／18.34KB]
• （参考）指定申請に係る添付書類一覧（チェック用） [PDF形式／175KB]

加算・その他の届出書類など

 加算などに関する届け出関係書類は以下からダウンロードできます。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDF形式／202.96KB]
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／57.5KB]
  （加算などを算定する月の前月1日までに提出）
  ※令和3年4月分については、特例的に令和3年4月15日（木曜日）までに提出
• 体制等状況一覧表 [PDF形式／1.08MB]
  体制等状況一覧表 [EXCEL形式／502.51KB]

その他の様式（変更届出書など）は以下からダウンロードできます。

• 変更届出書（第3号様式） [PDF形式／78.47KB]
  変更届出書（第3号様式） [WORD形式／16.3KB]
  （変更があった日から10日以内に提出。ただし、登記が必要なときは登記終了後直ちに提出）
• 再開届出書（第4号様式）[PDF形式／49.49KB]
  再開届出書（第4号様式） [WORD形式／16.94KB]
  （再開した日から10日以内に提出）
• 廃止・休止届出書（第5号様式） [PDF形式／54.29KB]
  廃止・休止届出書（第5号様式） [WORD形式／17.24KB]
  （廃止または休止の1月前までに提出）
• 指定辞退届出書（第6号様式）[PDF形式／50.41KB]
  指定辞退届出書（第6号様式） [WORD形式／17.22KB]
  （指定を辞退する1月前までに提出）
• 共生型地域密着型サービス事業者等の特例に係る別段の申出書（第11号様式）[PDF形式／47.15KB]
  共生型地域密着型サービス事業者等の特例に係る別段の申出書（第11号様式） [WORD形式／16.85KB]