匝瑳市において地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定を受ける場合、次の書類を提出してください。

また、既に指定を受けている事業所（施設）においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了前に更新の手続きを行ってください。6年ごとに指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力が失われます。

※令和6年度介護報酬改定により、令和6年4月から居宅介護支援事業所も市町村からの指定を受け、介護予防支援を実施できるようになりました。また、令和6年4月1日以降は、指定の申請などは厚生労働大臣が定める様式および標準様式により行うことになりました。

必要書類

指定申請には次の書類が必要です。

1. 事業所指定申請書（全サービス共通）
2. 付表（サービス種類ごとに様式が異なります）
3. 添付書類（サービス種類によって必要な添付書類が異なります。サービスごとの添付書類一覧を確認してください）
4. 加算などに関する届け出（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表）

※職員の資格や加算の要件などを確認できる書類の提出を求める場合があります。

申請方法

電子申請届出システムを用いた電子申請のみ
※やむを得ない場合は、郵送または持参も可

詳細は、電子申請届出システムの運用開始についてのページをご確認ください。

申請先

〒289‐2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2
匝瑳市高齢者支援課 介護保険班

申請期限

指定を受けようとする月の前月1日まで
※原則、指定は毎月1日付けで行います。

申請書類ダウンロード

以下から申請書類をダウンロードできます。

一括ダウンロード用

• 厚生労働大臣が定める様式（一式） [EXCEL形式／348.81KB]
• 添付書類・チェックリスト（一式） [EXCEL形式／189.85KB]
• 標準様式（一式） [ZIP形式／1.59MB]

個別ダウンロード用

• 事業所指定申請書（別紙様式第二号（一）） [EXCEL形式／30.2KB]
• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） [EXCEL形式／30.11KB]

加算・その他の届出書類など

加算などの様式

• 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書 [EXCEL形式／40.24KB]
  加算などを算定する月の前月15日までに提出
• 体制状況一覧表[EXCEL形式／672.18KB]
  ※体制状況一覧表は「別紙1-3」に加え「備考（1-3）」のシートを確認の上、必要書類（「別紙2から51」など）を併せて提出
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について [PDF形式／1.04MB]

その他の様式（変更届出書など）

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） [EXCEL形式／23.92KB]
  廃止または休止の1月前までに提出
• 変更届出書（別紙様式第二号（四）） [EXCEL形式／23.87KB]
  変更があった日から10日以内に提出。ただし、登記が必要なときは登記終了後直ちに提出
• 再開届出書（別紙様式第二号（五）） [EXCEL形式／21.05KB]
  再開した日から10日以内に提出
• 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六）） [EXCEL形式／22.31KB]
  指定を辞退する1月前までに提出
• 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙様式第二号（七）） [EXCEL形式／268.7KB]