健康・福祉
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定申請等
匝瑳市において地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には、下記の書類を提出する必要があります。
また、既に指定を受けている事業所（施設）においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了前に更新の手続きを行ってください。
指定申請に必要な書類
指定申請時には以下の書類の提出が必要です。
- 事業所指定申請書（全サービス共通）
- 付表（サービス種類毎に様式が異なります）
- 添付書類（サービス種類によって必要な添付書類が異なります。サービスごとの添付書類一覧を確認してください）
- 加算などに関する届け出（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表）
上記以外にも、職員の資格や加算の要件などを確認できる書類の提出を求める場合があります。
申請方法
郵送または持参
申請先
〒289‐2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2 匝瑳市高齢者支援課介護保険班
申請期限
指定を受けようとする月の前月15日まで
原則として、指定は毎月1日付けで行います。
申請書類ダウンロード
以下から申請書類をダウンロードできます。
- 事業所指定申請書（第1号様式）（PDF形式／135KB） ／ 事業所指定申請書（第1号様式）（Word形式／34KB）
- 事業所指定更新申請書（第9号様式）（PDF形式／125KB） ／ 事業所指定更新申請書（第9号様式）（Word形式／23KB）
- （参考）指定申請に係る添付書類一覧（チェック用）（PDF形式／175KB）
| サービス種類 | 付表 | 添付書類一覧 |
|---|---|---|
| 夜間対応型訪問介護 | 付表1（PDF形式／153KB） 付表1（Word形式／18KB） |
添付書類一覧（PDF形式／88KB） |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | 添付書類一覧（PDF形式／90KB） | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 付表3（PDF形式／211KB） 付表3（Word形式／21KB） |
添付書類一覧（PDF形式／101KB） |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 付表4（PDF形式／164KB） 付表4（Word形式／19KB） |
添付書類一覧（PDF形式／101KB） |
| 地域密着型特定入施設入居者生活介護 | 付表5（PDF形式／188KB） 付表5（Word形式／91KB） |
添付書類一覧（PDF形式／93KB） |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表6（PDF形式／91KB） 付表6（Word形式／22KB） |
添付書類一覧（PDF形式／107KB） |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7（PDF形式／166KB） 付表7（Word形式／19KB） |
添付書類一覧（PDF形式／97KB） |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表8（PDF形式／227KB） 付表8（Word形式／22KB） |
添付書類一覧（PDF形式／100KB） |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | 添付書類一覧（PDF形式／86KB） | |
| 居宅介護支援事業 | 付表10（PDF形式／124KB） 付表10（Word形式／16KB） |
添付書類一覧（PDF形式／90KB） |
| 参考様式番号 | 書類名 |
|---|---|
| 参考様式 1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF形式／321KB） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Word形式／21KB） |
| 参考様式 2 | 管理者経歴書（PDF形式／75KB） 管理者経歴書（Word形式／16KB） |
| 参考様式 3 | 平面図（PDF形式／46KB） 平面図（Word形式／14KB） |
| 参考様式 4 | 居室面積一覧表（PDF形式／112KB） 居室面積一覧表（Word形式／30KB） |
| 参考様式 5 | 設備・備品等一覧表（PDF形式／81KB） 設備・備品等一覧表（Word形式／15KB） |
| 参考様式 6-1 | 随時訪問サービスの委託先（PDF形式／44KB） 随時訪問サービスの委託先（Word形式／15KB） |
| 参考様式 6-2 | 連携先の訪問看護事業所（PDF形式／43KB） 連携先の訪問看護事業所（Word形式／15KB） |
| 参考様式 7 | 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（PDF形式／73KB） 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（Word形式／15KB） |
| 参考様式 8 | サービス提供実施単位一覧表（PDF形式／61KB） サービス提供実施単位一覧表（Word形式／42KB） |
| 参考様式 9 | 誓約書（PDF形式／173KB） 誓約書（Word形式／27KB） |
| 参考様式 10-1 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF形式／35KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Word形式／14KB） |
| 参考様式 10-2 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF形式／76KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Word形式／19KB） |
| 参考様式 11 | 運営推進会議構成員名簿（PDF形式／51KB） 運営推進会議構成員名簿（Word形式／14KB） |
| 参考様式 12 | 介護医療連携推進会議構成員名簿（PDF形式／54KB） 介護医療連携推進会議構成員名簿（Word形式／14KB） |
加算・その他の届出書類等
加算などに関する届出関係書類は以下からダウンロードできます。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF形式／66.33KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL形式／48.5KB）
（加算などを算定する月の前月15日までに提出） - 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDF形式／239.76KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [EXCEL形式／161KB]
その他の様式（変更届出書など）は以下からダウンロードできます。
- 変更届出書（第3号様式）（PDF形式／80KB）
変更届出書（第3号様式）（Word形式／21KB）
（変更があった日から10日以内に提出。ただし、登記が必要なときは登記終了後直ちに提出） - 再開届出書（第4号様式）（PDF形式／50KB）
再開届出書（第4号様式）（Word形式／21KB）
（再開した日から10日以内に提出） - 廃止・休止届出書（第5号様式）（PDF形式／55KB）
廃止・休止届出書（第5号様式）（Word形式／21KB）
（廃止または休止の1月前までに提出） - 指定辞退届出書（第6号様式）（PDF形式／52KB）
指定辞退届出書（第6号様式）（Word形式／21KB）
（指定を辞退する1月前までに提出） - 共生型地域密着型サービス事業者等の特例に係る別段の申出書（第11号様式）（PDF形式／48KB）
共生型地域密着型サービス事業者等の特例に係る別段の申出書（第11号様式）（Word形式／21KB）
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢者支援課 介護保険班です。
本庁1階 〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2
電話番号：0479-73-0033 ファクス番号：0479-72-1116
メールでのお問い合わせはこちらアンケート
匝瑳市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。