事業所の指定申請
本市では、平成29年4月1日から「介護予防・日常生活支援総合事業」(総合事業)を開始しています。
同日以降、総合事業のサービスを匝瑳市の被保険者に提供する場合は、市から事業所の指定を受ける必要があります。
申請書類
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書(第1号様式) [PDF形式/89.41KB]
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書(第1号様式) [WORD形式/44.5KB] - 旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る記載事項(付表1) [PDF形式/110.09KB]
旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る記載事項(付表1) [WORD形式/48.5KB] - 旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧(付表1別紙) [PDF形式/75.2KB]
旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧(付表1別紙) [WORD形式/37.5KB] - 旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る記載事項(付表2) [PDF形式/118.03KB]
旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る記載事項(付表2) [WORD形式/51.5KB] - 旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧(付表2別紙) [PDF形式/71.99KB]
旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧(付表2別紙) [WORD形式/36.5KB]
上記の他、付表1別紙または付表2別紙に記載された添付書類一式(一部参考様式あり。下記を参照してください)
申請方法
郵送または持参
申請先
〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2
匝瑳市高齢者支援課支援班
申請期限
指定を受けようとする月の前月1日まで(閉庁日の場合は直前の開庁日)
※原則、指定は毎月1日付けで行います。
参考様式
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [PDF形式/85.36KB]
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式/30.5KB] - サービス提供責任者経歴書 [PDF形式/60.96KB]
サービス提供責任者経歴書 [WORD形式/38KB] - 事業所の設備・備品一覧 [PDF形式/54.72KB]
事業所の設備・備品一覧 [WORD形式/29.5KB] - 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [PDF形式/53.89KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [WORD形式/27.5KB] - 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書 [PDF形式/83.22KB]
介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書 [WORD形式/34KB]
その他様式
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所変更届出書(第3号様式) [PDF形式/68.71KB]
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所変更届出書(第3号様式) [WORD形式/44KB]
(変更があった日から10日以内に提出) - 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所廃止(休止)届出書(第4号様式) [PDF形式/57.24KB]
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所廃止(休止)届出書(第4号様式) [WORD形式/37KB]
(廃止または休止の日の1月前までに提出) - 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所再開届出書(第5号様式) [PDF形式/56.2KB]
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所再開届出書(第5号様式) [WORD形式/35.5KB]
(再開した日から10日以内に提出) - 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定更新申請書(第8号様式)[PDF形式/77.7KB]
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定更新申請書(第8号様式) [WORD形式/45KB]
(更新を受けようとする月の前月1日までに提出)
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢者支援課 支援班です。
本庁1階 〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2
電話番号:0479-73-0033 ファクス番号:0479-72-1116
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- 2024年1月29日
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