地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定申請など
匝瑳市において地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定を受ける場合、下記の書類を提出する必要があります。
また、既に指定を受けている事業所（施設）においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了前に更新の手続きを行ってください。6年ごとに指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失います。
※令和6年度介護報酬改定により、令和6年4月から居宅介護支援事業所も市町村からの指定を受け、介護予防支援を実施できるようになりました。また、令和6年4月1日以降は、指定の申請などを厚生労働大臣が定める様式および標準様式により行うことになりました。
指定申請に必要な書類
指定申請時には以下の書類の提出が必要です。
- 事業所指定申請書（全サービス共通）
- 付表（サービス種類ごとに様式が異なります）
- 添付書類（サービス種類によって必要な添付書類が異なります。サービスごとの添付書類一覧を確認してください）
- 加算などに関する届け出（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表）
上記の書類以外に、職員の資格や加算の要件などを確認できる書類の提出を求める場合があります。
申請方法
郵送または持参
申請先
〒289‐2198
匝瑳市八日市場ハ793番地2
匝瑳市高齢者支援課介護保険班
申請期限
指定を受けようとする月の前月1日まで
※原則として、指定は毎月1日付けで行います。
申請書類ダウンロード
以下から申請書類をダウンロードできます。
一括ダウンロード用
- 厚生労働大臣が定める様式（一式） [EXCEL形式／305.03KB]
- 添付書類・チェックリスト（一式） [EXCEL形式／189.85KB]
- 標準様式（一式） [ZIP形式／1.59MB]
個別ダウンロード用
- 事業所指定申請書（別紙様式第二号（一）） [EXCEL形式／30.2KB]
- 指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） [EXCEL形式／30.11KB]
| サービス種類 | 付表 | 添付書類一覧 |
|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
付表第二号（一） [EXCEL形式／23.01KB] |
付表第二号（一）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／23.4KB] |
| 夜間対応型訪問介護 | 付表第二号（二） [EXCEL形式／26.57KB] | 付表第二号（二）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／23.53KB] |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | 付表第二号（三） [EXCEL形式／44.16KB] | 付表第二号（三）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／22.18KB] |
| （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） | 付表第二号（四） [EXCEL形式／46.63KB] | 付表第二号（四）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／24.93KB] |
| （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） | 付表第二号（五） [EXCEL形式／55.33KB] | 付表第二号（五）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／24.76KB] |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号（六） [EXCEL形式／36.15KB] | 付表第二号（六）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／29.91KB] |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 付表第二号（七） [EXCEL形式／26.82KB] | 付表第二号（七）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／29.94KB] |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表第二号（八） [EXCEL形式／25.34KB] | 付表第二号（八）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／27.03KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 | 付表第二号（九） [EXCEL形式／36.12KB] | 付表第二号（九）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／32.35KB] |
| 複合サービス | 付表第二号（十） [EXCEL形式／36.13KB] | 付表第二号（十）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／29.28KB] |
| 指定居宅介護支援 | 付表第二号（十一） [EXCEL形式／17.38KB] | (付表第二号(十一))添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／27.46KB] |
| 指定介護予防支援 | 付表第二号（十二） [EXCEL形式／17.62KB] | 付表第二号（十二）添付書類・チェックリスト [EXCEL形式／26.51KB] |
| 標準様式番号 | 書類名 |
|---|---|
| 標準様式 1 |
|
| 標準様式 2 |
|
| 標準様式 3 |
|
| 標準様式 4 |
|
| 標準様式 5 |
|
| 標準様式 6 |
|
| 標準様式 7 |
|
加算・その他の届出書類など
加算などに関する届出関係書類は以下からダウンロードできます。
届け出に際して、留意点もご確認のうえ、期日までに届け出をお願いします。
- 介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書 [EXCEL形式／40.24KB]
（加算などを算定する月の前月15日までに提出）
※令和6年4月分については、特例的に令和6年4月15日（月曜日）までに提出 - 体制等状況一覧表（令和6年4月） [EXCEL形式／689.47KB]（令和6年4月・5月算定開始用）
- 体制等状況一覧表（令和6年6月） [EXCEL形式／695.57KB]（令和6年6月以降算定開始用）
※体制状況一覧表は「別紙1-3（または1-3-2）」に加え「備考（1-3）」のシートを確認の上、必要書類（「別紙2から51」など）を併せて提出 - 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について [PDF形式／1.04MB]
その他の様式（変更届出書など）は以下からダウンロードできます。
- 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） [EXCEL形式／23.92KB]
（廃止または休止の1月前までに提出） - 変更届出書（別紙様式第二号（四）） [EXCEL形式／23.87KB]
（変更があった日から10日以内に提出。ただし、登記が必要なときは登記終了後直ちに提出） - 再開届出書（別紙様式第二号（五）） [EXCEL形式／21.05KB]
（再開した日から10日以内に提出） - 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六）） [EXCEL形式／22.31KB]
（指定を辞退する1月前までに提出） - 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（別紙様式第二号（七）） [EXCEL形式／268.7KB]
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢者支援課 介護保険班です。
本庁1階 〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2
電話番号：0479-73-0033 ファクス番号：0479-72-1116
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- 2024年3月15日
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