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がん検診申し込みフォーム

匝瑳市で実施しているがん検診は登録制です。がん検診を希望する人は、以下の入力フォームに必要事項を入力し、がん検診の申し込みをしてください。
申し込みのできる人は、匝瑳市に住所を有し、それぞれの検診の対象年齢になっている人(年度末時点での年齢が対象年齢になっている人)です。
それぞれの検診の詳細は、各がん検診のページを確認してください。

※「乳がん検診」「子宮がん検診」は、個別検診か集団検診のどちらかを選んでください。 「乳がん検診」は、申込期限がありますので注意してください。

申し込みを希望する検診※必須
申し込みを希望する検診を選択
ご住所※必須

申込者の住所を記入してください。
お名前※必須

申込者の氏名を記入してください。
生年月日※必須

申込者の生年月日を記入してください。
電話番号(携帯可)※必須

申込者の日中に連絡が可能な電話番号を記入してください。
メールアドレス※必須

(確認用)
申込者のメールアドレスを記入してください。
申し込みのきっかけ
申し込みのきっかけを選択
質問など

その他、検診内容など不明な点、気になる点などがあれば記入してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康管理課 健康管理班です。

保健センター 〒289-2144 匝瑳市八日市場イ2408番地1

電話番号:0479-73-1200 ファクス番号:0479-73-6223

メールでのお問い合わせはこちら
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