国保で受けられる給付(高額療養費)

 1か月(月の初日から末日)の診療で、1人の人が、1つの医療機関等で、高額な一部負担金を支払った時は、申請により限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。高額療養費の対象となる医療費や自己負担限度額は、年齢や世帯区分によって異なります。

 該当した人には、市から通知を送付しますので、通知が届いたら速やかに申請してください。請求権は診療月の翌月の1日から2年で時効により消滅します。

自己負担限度額(月額)

<70歳未満の人> 表1

世帯区分(基礎控除後の所得区分)
適用
区分
1回目から3回目までの申請
4回目以降 ※
市民税課税世帯
901万円超 
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
 
140,100円

600万円超

から

901万円以下

 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円

210万円超

から

600万円以下 

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下
57,600円
44,400円
市民税非課税世帯
35,400円
24,600円

※4回目以降:同じ世帯で、直近12か月以内(当月含む)にすでに3回以上高額療養費の支給を受けているときは、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
 

<70歳から74歳までの人> 表2

世帯区分
(適用区分)
負担割合
A:個人単位(外来)
※4
B:世帯単位
1回目から3回目までの申請
4回目以降
(表1参照)
現役並み所得
※1
3割
57,600円
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般
 2割
(昭和19年
4月1日以前
生まれの人
は1割)
14,000円
〔年間上限14.4万円〕
57,600円
 
44,400円
低所得Ⅱ(ていしょとくに) 
※2
8,000円
24,600円
低所得Ⅰ(ていしょとくいち) 
※3
15,000円

 表2注意事項

※ 1 現役並み所得:同じ世帯の70歳から74歳までの国保加入者(以下「判定対象者」)の内、一人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の人がいる世帯。ただし、判定対象者に昭和20年1月2日以降生まれの人がいて、基礎控除後の所得の合計額が210万円以下の世帯は「一般」となります。
なお、下記の表に該当する場合は、申請により世帯区分が「一般」になります。

 70歳から74歳までの国保加入者(判定対象者)が1人の場合
(1)判定対象者の収入合計額が383万円未満
(2)上記収入を超える場合は、判定対象者と「国民健康保険から後期高齢者医療制度へ切り替わった人※(特定同一世帯所属者)」も判定に含めた収入合計額が520万円未満
※切り替わった日から国民健康保険の世帯主に変更がない場合で、切り替わった日から5年以内に限ります。
判定対象者が2人以上の場合
判定対象者の収入合計額が520万円未満

※2 低所得Ⅱ(ていしょとくに):世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯
※3 低所得Ⅰ(ていしょとくいち):低所得Ⅱの条件に加えて、世帯主及び国保加入者全員のそれぞれの所得が次の基準額以下
 所得の基準額:各種収入金額から必要経費相当額を引いた額(公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額)がいずれも0円である場合
※4 個人単位(外来):入院の自己負担額を含めることはできません。
入院の自己負担額は表2のBの自己負担限度額を適用する場合に含めます。

 

70歳未満の人
1人だけ(単独)のとき

 1か月(月の初日から末日)の診療で、1人の人が、1つの医療機関等(入院・外来・歯科は別)で自己負担限度額を超える医療費(一部負担金)を支払った場合に支給されます。

世帯で合算(入院と外来の合算を含む)するとき

 2人以上の人が支払った医療費(一部負担金)や外来と入院の医療費(一部負担金)は、1人が1つの医療機関等(入院・外来・歯科は別)で1か月の診療として支払った額(一部負担金)が21,000円以上の分に限って合算することができます。この合算額が自己負担限度額を超える場合に支給されます。

 

70歳から74歳までの人(高齢受給者証を持っている人)

 1か月(月の初日から末日)の診療で1人の人が外来で支払った医療費(一部負担金)又は、1人の人が外来と入院で支払った医療費(一部負担金)の合計額又は、2人以上の方が支払った医療費(一部負担金)の合計額が、自己負担限度額を超える場合に支給されます。

 

70歳から74歳までの人と70歳未満の人の医療費を合算

 まず、70歳から74歳までの人だけで、高額療養費を計算します。次に70歳未満の人の医療費(一部負担金が21,000円以上のみ)を合算して、70歳未満の自己負担限度額を超える場合に支給されます。

 

一部負担金計算上の注意
  • 月の初日から末日までの診療分を1か月として計算します。
  • 差額べッド代など保険がきかないものや、入院時の食事代・居住費は対象になりません。

 

70歳未満の人の場合、以下のとおり別々に計算し、21,000円以上のみを合算します。
  • 医療機関ごとに別計算します。
  • 1つの医療機関でも、入院・外来・歯科は別々に計算します。
  • 院外処方の場合、医療機関と薬局を1つの医療機関とみなします。

 

70歳から74歳までの人の場合
  •  全ての一部負担金を合算します。

 

医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなる制度(現物給付)

 1つの医療機関で1か月の一部負担金が自己負担限度額を超える場合(保険税の滞納がない世帯に限る(特例の事情がある場合を除く))、その超える額を匝瑳市から医療機関に直接支払い、患者の負担は自己負担限度額で済む制度があります。

 この取り扱いを受けるためには、「限度額適用認定証」(非課税世帯は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受け、保険証と併せて医療機関に提示する必要があります。

 

限度額適用認定証の交付申請

【申請に必要なもの】

  • 被保険者証
  • 印鑑

 なお、保険税に滞納がある場合は、納付相談をしていただきます。 

※住民税非課税世帯の人は、入院中の食事代も減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行します。
※所得区分は、上記の「自己負担限度額(月額)」をご参照ください。

 

厚生労働大臣の指定する特定疾病の場合

 厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)については、1つの医療機関で1か月10,000円までの負担となり、超えた分は国保から支給されます。
 ただし、慢性腎不全患者のうち、70歳未満の上位所得者については、1か月20,000円までの負担になります。

 該当する人は、医療機関の窓口に「特定疾病療養受療証」を提出する必要がありますので、国民健康保険担当窓口に届け出て交付を受けてください。

 

高額療養費の申請をするときに必要なもの

現物給付を受けられなかった人で、該当している人には、受診してから2か月から3か月後(高額療養費の支給は医療機関等からの請求書が市に届いてからになるため)に通知をお送りしますので、下記のものをお持ちの上、申請してください。

  • 被保険者証
  • 領収書
  • 預金口座と印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 支払通知(市から送付いたします )