市では、平成29年4月1日から「介護予防・日常生活支援総合事業」(総合事業)を開始しています。
 同日以降、総合事業のサービスを匝瑳市の被保険者に提供する場合は、市から事業所の指定を受ける必要があります。
 

指定申請が必要な事業所

 平成27年4月1日以降に指定を受けた介護予防訪問介護事業所および介護予防通所介護事業所
 
※平成27年3月31日時点において指定を受けている事業所については、平成30年3月31日までの間は、総合事業の指定を受けているとみなす経過措置が適用されています。同年4月1日以降も総合事業のサービスを提供するには、平成29年度中に総合事業の指定の更新手続きが必要になります。手続きの詳細については、「みなし指定事業者の指定更新」のページをご覧ください。

申請書類
  1. (第1号様式)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書 [113KB pdfファイル] [55KB docファイル]  
  2. (付表1-1)指定申請に係る記載事項(旧介護予防訪問介護相当サービス) [113KB pdfファイル] / [53KB docファイル]
  3. (付表1-2)指定申請に係る必要書類一覧(旧介護予防訪問介護相当サービス) [122KB pdfファイル] / [50KB docファイル]
  4. (付表2-1)指定申請に係る記載事項(旧介護予防通所介護相当サービス) [120KB pdfファイル] /[52KB docファイル]
  5. (付表2-2)指定申請に係る必要書類一覧(旧介護予防通所介護相当サービス) [128KB pdfファイル] [50KB docファイル]
  6. 上記のほか、付表の1-2または2-2に記載された必要書類一式(一部参考様式あり。下記を参照してください。)     
申請方法

 郵送または持参

申請先

 〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2 匝瑳市高齢者支援課支援班

申請期限

 指定を受けようとする月の前月15日まで

 ※原則として、指定は毎月1日付けで行います。

参考様式
No. 書類名
1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [87KB pdfファイル] /[31KB xlsファイル] 
2 職員配置状況表 [61KB pdfファイル] /[29KB xlsファイル] 
3 役員・管理者名簿 [75KB pdfファイル] /[46KB docファイル] 
4 事業所の管理者の経歴書 [81KB pdfファイル] / [39KB docファイル] 
5 サービス提供責任者の経歴書 [62KB pdfファイル] /[38KB docファイル] 
6 当該事業に係る設備・備品一覧 [57KB pdfファイル] /[29KB docファイル] 
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [68KB pdfファイル] /[28KB docファイル] 
8 サービス提供実施単位一覧 [68KB pdfファイル] /[31KB docファイル] 
9 事業計画書 [64KB pdfファイル] /[24KB docファイル] 
10 収支予算書 [89KB pdfファイル] /[30KB xlsファイル] 

11

介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書 [86KB pdfファイル] /[32KB docファイル] 
12 建物安全性等調査票 [86KB pdfファイル] /[36KB xlsファイル] 
13 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [57KB pdfファイル] /[40KB xlsファイル] 
14-1 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(みなし) [53KB pdfファイル] /[36KB xlsファイル] 
14-2 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(独自) [70KB pdfファイル] /[46KB xlsファイル] 

 

その他様式