本市では、平成29年4月1日から「介護予防・日常生活支援総合事業」(総合事業)を開始しています。

 同日以降、総合事業のサービスを匝瑳市の被保険者に提供する場合は、市から事業所の指定を受ける必要があります。

 

申請書類

  1. 第1号様式 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書 [92KB pdfファイル] /[44KB docファイル]   
  2. 付表1 旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る記載事項 [111KB pdfファイル] / [49KB docファイル] 
  3. 付表1別紙 旧介護予防訪問介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧 [76KB pdfファイル]  /[38KB docファイル] 
  4. 付表2 旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る記載事項 [119KB pdfファイル] /[52KB docファイル] 
  5. 付表2別紙 旧介護予防通所介護相当サービスの指定申請に係る添付書類一覧 [72KB pdfファイル] / [37KB docファイル] 
  6. 上記の他、付表1別紙または付表2別紙に記載された手添付書類一式(一部参考様式あり。下記を参照してください)

 

申請方法

 郵送または持参

 

申請先

 〒289-2198 匝瑳市八日市場ハ793番地2

 匝瑳市高齢者支援課支援班

 

申請期限

 指定を受けようとする月の前月15日まで(閉庁日の場合は直前の開庁日) 

 ※原則、指定は毎月1日付けで行います。

参考様式
1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [86KB pdfファイル] /[31KB xlsファイル] 
2 サービス提供責任者経歴書 [61KB pdfファイル] /[38KB docファイル] 
3 事業所の設備・備品一覧 [55KB pdfファイル]  /[30KB docファイル] 
4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [54KB pdfファイル][28KB docファイル] 

5

介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書 [86KB pdfファイル] /[33KB docファイル] 

 

その他様式