居宅介護支援事業所、居宅介護サービス事業所、介護保険施設(以下「介護事業所」という。)は、以下の条件を満たしている場合、介護サービス計画等の作成に必要な個人情報の提供を受けることができます。
 この情報提供制度は、個人情報の保護に最大限の配慮をしながら、被保険者の要介護認定関係情報について介護支援専門員等に提供することにより、被保険者の心身、環境、医療等の状況に応じた適切な居宅介護サービス計画又は施設サービス計画の作成を図り、これに基づく良質な各種サービスの提供に資することを目的としています。

 

申し出できる人

 該当の被保険者と居宅介護支援、居宅サービス、施設サービスの提供に係る契約を締結している、または締結を予定している介護事業所の人

 

提供する個人情報
  1. 介護認定調査票(マークシート、特記事項)
  2. 主治医意見書
注意

 該当の被保険者が提供に同意している場合のみ提供が可能です。同意の確認は要介護認定・要支援認定申請書の同意確認欄で行い、申請時に被保険者からの同意がない場合、改めて同意が必要となります。

 

手続き

 下記の申出書を高齢者支援課介護保険班へ提出してください。その際、窓口で介護事業所の職員であることの証明書を確認いたします。

 郵送による申し出及び受領を希望される場合は、申出書及びサービス契約書等の写しのほか、郵送料分の切手を貼付した返信用封筒を同封して申し出してください。

 

介護サービス計画等の作成に係る資料提供申出書 [88KB pdfファイル]